四位权威专家畅谈如何让肺癌治疗更加有效

来源: 知名专家访谈录   

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专家简介:

左一:刘宝东,男,医学博士。首都医科大学宣武医院胸外科主任医师,外科教授,硕士研究生导师。 

左二:张   力,女,现任中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院呼吸科主任医师,硕士生导师。 

左三:王绿化,男,中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院副院长,放射治疗科副主任,主任医师,博士研究生导师。中央保健委员会第四届中央保健会诊专家。 

左四: 支修益,男,主任医师,教授,现任首都医科大学肺癌诊疗中心主任兼宣武医院胸外科主任,首都医科大学肿瘤学系副主任兼肺癌学组组长和胸心血管外科学系胸外科学组组长。

今年全国肿瘤防治宣传周来临之际,我们非常高兴的请到了肺癌防治的四位权威专家作客访谈间,与大家聊聊关于肺癌治疗方面的话题。他们分别是:首都医科大学肺癌诊疗中心主任、宣武医院胸外科主任支修益教授(右一), 中国医学科学院肿瘤医院放疗科王绿化教授(右二)、 北京协和医院呼吸内科张力教授(右三)、 首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东主任医师(右四)

肿瘤不是不治之症   所有癌症都可以治疗

问:一项大概有4500名网友参与的调查,调查结果显示,54%的网友认为癌症是不治之症,言外之意就是治疗与不治疗一个样,那今天我们就以发病率和死亡率最高的肺癌为例,为大家介绍肿瘤治疗的现状。

首先请问支修益教授,您如何看待这样一个调查的结果?

支修益:目前医学发展很快。就整体而言,肺癌诊疗新技术发展很快,肺癌治疗效果进步也很快,同十几年前比较,特别是同五年前比较,肺癌的诊疗技术和效果都有了显著的变化。而有55%的网民依然认为癌症是不治之症,我们感到很惭愧。作为一名从事30年的临床胸外科和肺癌医生,同时作为中国抗癌协会科普宣传部部长,我们有责任把肺癌可防可治的科普常识,把目前癌症诊疗领域的新技术新进展,通过媒体宣传、日常门诊尖叫、或健康大课堂告诉给百姓。

我并不知道参加这次调查的网民年龄组成、知识结构和所在的地区。如果网民年龄的比例是六七十岁老人居多,我可以认同这种想法,因为在20-30年前,或30-40年前,癌症治疗的效果真的是不好。

但是现在情况不一样了!外科手术越来越微创精细,放射治疗技术精确定位,特别是分子靶向治疗的新药物如埃克替尼,只杀伤癌细胞,不伤害正常细胞。早期肺癌通过现有的微创治疗手段完全可以做到临床治愈,即使是局部中晚期和晚期肺癌同样可以得到很好的治疗效果。局部中晚期肺癌通过外科手术、精确放疗、新一代的化疗药物和靶向治疗药物的有机结合,同样可以让病人获得长期生存,而就算是晚期非小细胞肺癌,现在也开始用年来计算生存率了。而十几年前,我们还用月、用周来计算生存期。

所以,现在我们强调癌症是一种慢性病,癌症作为一种慢性生活方式疾病已经走进我们的生活,而且目前我们已经拥有了许多行之有效的诊断治疗新技术和新手段。我们应该通过多种形式和途径告诉社会告诉大众癌症并不可怕,癌症可防可治。

王绿化:确实我们对公众的宣传教育做的不够。总体来说,肿瘤治疗可以分为三个方面,很大比例的病人可以治愈,治疗以后肿瘤就不再存在;还有一部分通过现有的治疗,延长患者的生存期;另外一部分比较晚期的病人,通过治疗能够减轻他们的痛苦,同样可以延长他的寿命。所以每一个癌症患者都可以治疗,并不是说不可以治疗,得了癌症不应该放弃。从临床可以看出,现在公众的认识在逐渐增加,就诊的病人也在增加,随着新农合等医保政策的改善,使我们更多的病人能够走进医院接受治疗。

肺癌如何做到早期发现和治疗方法

问:通过支教授的介绍我们可以看出来肺癌没有我们想象中的那么可怕。早期还是可以完全治愈的,晚期可以通过一些治疗手段提高患者的生存质量和生存期。

您刚才谈到很重要的一点,早期癌症还能治愈。我们接下来看一看早期肺癌治疗的情况是怎么样的,我们请王绿化教授给我们介绍一下什么样的肺癌可以算为早期,早期肺癌治疗的目标是什么样的?另外如何做到早期发现?

王绿化:什么是早期的肺癌,如何早期发现早期治疗?早期的肺癌,医学上认为病变局限在胸腔内,局限在肺的原发病灶,有很少的淋巴结转移。但是这种病人的发现有一定的困难,临床上早期发现的手段在不断的进步,2011年的一大研究进展就是对肺癌高危人群使用低剂量螺旋CT筛查,最终降低肺癌20%的死亡率。高危人群,一般指45岁以上,有长期吸烟史,有慢性肺病或者尘肺矽肺职业病的病史,都是属于高危人群。这种人群要定期做体检,能够发现早期的病变。

另外,我们要注意一些胸部的症状,尤其是是抽烟人群,如果咳嗽性质发生改变,或者偶尔发现痰中带血,要及时到医院就诊,可以早期发现异常。早期诊断的目的是为了早期治疗,对于早期肺癌,我们无论用什么治疗手段,治疗目标都是治愈,研究显示筛查发现的I期肺癌病人的治愈率可高达90%以上。

支修益:根据肺癌病灶的大小、有没有肺门纵隔淋巴结转移、有没有肺外远处转移,我们把肺癌分成四期,分别是1A期、1B期、2A期、2B期、3A期、3B期和4期。

目前我们把1期肺癌列为早期肺癌。外科手术可以根治早期肺癌,即单纯通过外科手术就可以根治1a期肺癌。通过微创手术切除病灶,然后常规清扫肺门和纵隔淋巴结。

我们把肺癌分成两个大的类型,一类是小细胞肺癌,一类是非小细胞肺癌。外科手术是早期肺癌的首选方法,指的是早期非小细胞肺癌。早期肺癌的手术方式首选是肺叶切除,针对早期非小细胞肺癌,如果通过术前分期检查没有淋巴结转移,肺内病灶小于3个厘米,我们首推胸腔镜肺叶切除,这是目前早期肺癌的标准手术方式,同时要常规做肺门和纵隔淋巴结清扫。

另外,随着肺癌筛查项目的开展,民众健康体检意识的增强,临床上可以见到很多病灶小于3个厘米,甚至小于2个厘米的早Ia期肺癌。这样的早Ia期肺癌能不能用肺段切除或肺楔形切除来代替肺叶切除术,目前临床多中心研究也正在进行中。

同时,针对早期肺癌我们推出了微创外科的手术观念,也叫做现代胸外科或微创胸外科技术。以往传统的肺癌手术都要切肋骨、断肌肉,手术切口在30乃至40厘米。近十五年来,全世界各国,包括我国胸外科领域开始应用电视胸腔镜进行肺叶切除的手术,只需要打两到三个1.5厘米的孔洞,通过电视屏幕用筷子夹肉的方式做肺切除手术。病人接受切肋骨、断肌肉的传统胸外科手术方式要术后两到三周才能出院,术后康复需要半年以上。现代胸腔镜微创肺叶切除的手术方式,病人术后3-5天就可以出院。目前这种微创手术方式治疗早期肺癌在我国大多数三甲医院胸外科都成为常规手术方式,即使80岁的早期肺癌病人也可以通过胸腔镜微创手术安全切除肺癌。

结合刚才王教授讲到的美国国家肺癌筛查计划,发现的肺内两个厘米以内的早期肺癌,通过微创外科手术,病理结果没有淋巴结转移,五年生存率能够超过90%以上。对于手术以前胸部CT检查没有发现有淋巴结有转移,肺部病灶2厘米以下的早期肺癌,我们通过手术中发现并最终经病理证实有17%到20%的肺门淋巴结转移,10%左右的纵隔淋巴结转移。所以我认为现在针对于早期肺癌,外科手术依然是首选的治疗方法,并非是适型调强放疗或射频消融、氩氦刀治疗。

问:通过胸腔镜进行肺癌手术,能切得干净吗?

支修益:这是十多年前全世界胸外科和肿瘤学界争吵的一个核心话题,也是十年来中国胸外科学界部分老前辈和老专家们对中青年医生开展胸腔镜手术的质疑关键点所在。其实,就肺癌外科手术而言,要求胸腔镜肺叶切除手术的治疗效果必须要跟传统开胸手术一样才能开展实施。近年来的许多研究结果和数据资料已经回答了这些问题,在回顾了21个中心的上千例数据资料分析发现,胸腔镜肺叶切除手术可以完全像传统开胸手术一样,完整清扫胸腔各组淋巴结,而且显示其五年生存率明显好于传统开胸手术。我可以负责任地告诉大家,微创外科手术完全能够达到传统开胸手术治疗的效果和目的。当然,胸腔镜技术的准入和胸外科医生的培训很重要!

问:那这些早期的肺癌患者做完手术以后,需不需要内科治疗?

张力:当然这里讨论的是手术治疗后从临床上肿瘤完全切除的病人,这些病人做完手术后该不该做化疗等内科治疗,这个不能一概而论,这涉及到个体化治疗的理念。目前个体化治疗理念已经体现在了各种肿瘤治疗的指南中,也被广大的临床工作者接受。

具体的说如果是1A期的非小细胞肺癌,是不需要术后辅助其他治疗。但是前提是必须进行全面和敏感高的检查方法确认之后,确诊为1A期;并且手术的切除范围足够;并非只了解原发肿瘤灶和手术野内的淋巴结的情况。但是临床还是有一些1A期的病人复发了,大概30%左右的病人出现了问题。现在还要用更细的个体化指标应该受到重视,我们现在看到一些苗头,比如有些肿瘤虽小,对血管的侵袭已经看到,或者血管中有小的癌栓,或者手术距离肿瘤残端的距离过近,所以1A期的肺癌还有一些事情要考虑,所以是否术后化疗还是要靠很专科的医生来完成。2012年3月又有国外的文章报告肿瘤组织中的特定的一些DNA片段与早期肺癌的预后有关,与肿瘤分期无关。

至于1B期到3A期的肺癌病人,也即是可手术的病人,现在有非常明确的结论这一类病人术后辅助化疗可以使五年复发风险大约降低15%到30%。辅助治疗不仅仅是化疗,有些患者还需要辅助放疗。至于是否在特殊的人群中辅助靶向治疗正在深入的研究之中。辅助方案的制定同样需要结合手术后的病理诊断分期及其病理特点和分子病理的表现及病人的自身状况综合考虑进行。特别要忠告广大的病人家属和病人最好不要自己在没有充分听取专科医生建议的情况下自做决定。更不能道听途说以为"隔壁家老大爷做放疗好"自己就一定要做,或是别人值得不好就以为自己也一定不好。肿瘤的异质性和个体差异很大,预后差别较大,要根据每个病人的具体情况来决定。

王绿化:肿瘤治疗现在需要综合治疗,所以每项治疗都很重要,不谈谁是辅助的,谁是主要的,因为终极目标都是提高患者的生存率。

术后的治疗还是有选择性的,放疗治疗的选择面还要窄一些,1期肺癌如果手术完全切除,术后不做放疗,2期一般情况下也不做放疗,就是有肺门淋巴结转移,仅部分患者需要放疗。对于3A期的,现在越来越倾向于认为放疗可能会对病人有好处,患者是能获益的。所以整体的理念是综合治疗,综合治疗的目标是要看对病人有没有好处,提高不提高生存率。

非小细胞肺癌外科手术做完以后,那些病人需要做辅助治疗,我们的标准就是看治疗对患者有没有好处,有好处就做,没有好处就不做。这些标准都是大量的临床资料和证据已经证实的。

王绿化:回到早期的非小细胞肺癌的治疗,早期非小细胞肺癌全球共识是首选手术治疗。肺癌是一个老年病,病人往往合并其他疾病,有的合并慢性的肺部疾病,比如肺气肿、老慢支、哮喘等,还有些合并心脑血管的疾病或者糖尿病。这些病人大概能占到20%,因为自己的内科疾病不能做手术。

以往一听到不能做手术就很沮丧,感觉没有办法了,实际上现在不是的,随着医学和科学技术的发展,我们能为患者提供更多不同的治疗方法。刚才谈到外科治疗越来越微创,放射治疗也是一样,随着计算机技术,特别是医学影像技术的进步,可以很准确的把肿瘤定位,并且放疗设备可以给出一个很好的剂量分布,周围的正常组织在安全范围内,叫做适形调强放疗技术,属于精确放射治疗技术,肿瘤是什么形状的,就可以做出什么形状的照射治疗。另外,也可以做到立体定向放疗,比如肿瘤像个土豆一样不规则的形状,剂量分布也像一个土豆一样,做一个网状的照射,把肿瘤整个包裹起来。同时,现在我们把CT的图像和放射治疗加速器有机结合在一起。在一个机器上,既能做CT扫描,又能做放射治疗,可以确定原来定位的位置是不是还在这个位置,然后给他一个准确的放射治疗。

去年有一项放射治疗50年来最大的突破,就是早期不可手术的1期非小细胞肺癌做立体定向放射治疗,三年的局部控制率达到98%。现在早期的非小细胞肺癌,治疗规范还是首选手术治疗。但是如果因为各种原因不能做手术,或者是高龄患者不能手术,可以选择放射治疗的办法。

刘宝东:射频消融不仅是针对早期肺癌的治疗手段,对于局部晚期肺癌也有减轻肿瘤负荷的作用。随着肺癌早期发现的比例提高,高龄早期肺癌的比例也越来越高,这部分患者往往合并有心肺疾病,手术风险较高,不适合手术切除;同时放疗次数较多,又可以引起放射性肺炎,加重了患者的呼吸道症状。因此针对这部分患者,我们采用了CT引导下物理靶向的治疗方法。肿瘤物理靶向治疗技术是指在无创或微创条件下以肿瘤为目标,最大限度根除靶区的肿瘤细胞及周围1cm正常组织,以保证根治,最大限度保护正常肺组织。具有定位准确、微创、安全、适形、并发症少、局麻、操作简单、患者恢复快、可以重复进行、效果可靠等优点,患者易于接受,现已证实是一种有发展前途的治疗手段。目前,国内外常用的肺癌物理靶向技术包括氩氦刀、射频、微波和放射性粒子植入等。按照NCCN肺癌指引,射频消融是可靠的物理靶向治疗技术。我们宣武医院六年前就开始做CT引导下射频消融治疗,到目前为止已经完成了350例肺部肿瘤的治疗,取得良好的治疗效果:早期肺癌射频消融是一种根治性的治疗手段,中晚期肺癌是作为一种辅助的治疗手段,与局部放疗,全身的化疗和分子靶向治疗配合。

大家看,这是我们临床使用的射频消融针。以前使用的是单电极射频针,组织坏死区直径仅为1.6cm左右,主要用于神经系统疾病和心脏传导通路异常的治疗。由于电极针小,远远不能满足肿瘤的射频消融。目前应用最多的是锚状电极和水冷却电极,能产生大约5cm的凝固性坏死灶,大大提高了射频释放的能量。目前应用较多的是锚状电极,是由弹性良好的9根细针状电极置于14~19号穿刺针鞘内制成的同轴电极,导入肿瘤组织后,通过针柄上的推进装置,将电极推出针壳,展开排成锚状阵列,从而扩大了消融范围;锚状电极针完全释放直径达3.5 cm,使热凝固坏死的范围明显扩大,能产生3-5cm的坏死区,5-6 cm的损伤区。如果肿瘤不是很规则,可以多点消融,治疗只需要一次消融即可,对健康的肺组织没有什么损伤。

支修益:我们一定要强调一个前提,就是这些早期肺癌病人不具备外科手术条件或不愿意接受外科手术治疗,这时医生才能够选择并建议病人去接受放疗或者射频消融等其他治疗手段。

CT引导下的射频消融治疗是在CT室做,在CT实时指导下进行操作。另外CT引导下射频消融还有一点好处就是可以取到病变组织,在射频消融之前先做肺穿刺活检,明确肺癌诊断和是什么病理类型的肺癌,并且可以通过取出的肿瘤组织去检测肺癌相关基因,用以指导射频消融以后的辅助化疗或分子靶向治疗。有些肺癌患者,还需要射频消融和放疗结合,病灶内消融、病灶外放射治疗,通过综合治疗提高疗效。

刘宝东:一般射频消融选择的肺癌位置和放疗不太一样。从原理上讲,放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效,但是放疗对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差,这部分肿瘤细胞通过加热(射频消融)可以杀死,因为肿瘤中心区乏氧的肿瘤细胞往往处于休眠期,是肿瘤复发的根源。因此针对大肿瘤,我们应用射频消融治疗肿瘤中心区域等肿瘤的大部分,促进凝固性坏死;肿瘤周围区域联合放疗增加治疗效果。

我们一般选择周围型肺癌作为射频消融的治疗对象。如果病灶靠近肺门血管和器官,还是首选放疗。

问:我们也谈到了各种各样的早期肺癌的治疗手段,最核心的观点还是要根据病人的具体情况来选择适合他的方法。患者在就诊的过程中,适当的多问一些医生。

王绿化:这也牵扯到不同医院的技术力量不一样,放疗的要求还是比较高,包括对设备、技术的要求,无论是软件、硬件的要求都比较高。放疗有它的优势,首先是无创,另外放疗是一个比较成熟的治疗模式,它可重复性强,规范也比较完善。而射频消融取决于个人的技术占更大的比重。同样的一个射频消融治疗,这个医生能做,那个医生就做不了。但是放射治疗,只要有设备,有训练有素的大夫,就可以完成重复。

所以,患者选择何种治疗手段,要根据不同医院、不同地区、技术优势、自身的疾病特点等,最终做出决定。

张力:无可争议现在对于早期肺癌病人外科手术的方法的疗效最成熟和肯定。其次放疗和射频消融的局部控制的作用也受到认可。但是如果病人经王教授那儿做了放疗,取得了很好的疗效;或是去刘教授那儿做了射频消融,也取得了不错的疗效。但是病人没有得到指导进一步的指导,后续的全身治疗没有跟上, 造成肿瘤的迅速复发和远处转移,最终病人没有得到很大限度的生存受益。所以无论是早中晚起的肺癌病人均应重视全身治疗。

刘宝东:我觉得一个疾病的治疗首先是以疾病为先导,而不是以技术为先导。早1期的肺癌还有30%的复发率,今后发展的方向是前瞻的、多中心的、随机的临床研究应该开展起来。

支修益:为什么会有30%的早期肺癌术后会复发转移呢?原因是有一部分由于部分胸外科医生没有常规清扫肺门和纵隔淋巴结,或肺叶内的转移淋巴结病理科没有检测报告,也就是说,其中病理诊断的早期肺癌有可能不是I期肺癌,有可能是II期或IIIa期肺癌;另一方面,确实是早I期肺癌,由于其中的相关基因表达不同,转移复发的风险和预后也不同。我们中美肺癌协作联盟已经在这方面做了一些临床研究,文章已经发表在今年2月份《柳叶刀》杂志上了。

王绿化:医生的治疗一直都是个体化。I期肺癌病人有30%失败,70%可以治好。2期的病人同样有一半治好,一半治不好,如果都做化疗是不是一半都无效呢。如果我们有更深的研究方法,从分子角度、基因水平分出哪些人容易复发,哪些人不容易复发,我们给容易复发的人做化疗,不容易复发的就不做化疗了。

现在的靶向治疗也是在分子基础上的个体化。在靶向治疗初期,曾认为亚裔病人、腺癌、女性、不抽烟等因与治疗是否有效有关,从现在的研究结果看来,这只是水面上的,水下面的是基因突变,基因突变病人中三分之二的都会有效,而没有突变的病人,有效率仅为3%。因此,有基因突变的患者选择靶向治疗药,没有突变的要选择化疗。然而,即使都有突变,依然有约三分之一的患者对靶向治疗无效,所以研究是无止境的。终极目标是治疗的越来越精细,给每个病人制定适合他自身的治疗,做到量体裁衣。

局部中晚期肺癌更强调综合治疗

问:通过几位的介绍,我们的网友和大众对癌症的治疗充满了希望。首先是早期发现的方法多了,治疗的选择也多了。

毕竟现实中早期发现的肺癌还是占到很小的比例,有报道说占到20%或者更低。接下来我们谈一谈中期和晚期,请支教授介绍一下什么叫局部中晚期肺癌,他们的治疗目标是不是也是治愈?

支修益:我们和日本的肺癌相比,日本临床确诊的肺癌中,早期肺癌的比例能占到80-90%。日本很早就开展用CT筛查肺癌的项目,他们2011年早期肺癌的检出比例能够达到90%;而我们中国临床确诊的肺癌中,早期肺癌的比例仅在20%左右,甚至更低。从这一点讲,开展肺癌筛查项目迫在眉睫!

什么叫局部中晚期肺癌?按照我们常说的TNM分期,肿瘤大于7个厘米,侵犯到周围的胸壁或纵隔组织器官如心包、上腔静脉等,出现了肺门淋巴结或者纵膈淋巴结的转移,但是没有肺外的脑转移、骨转移和腹腔脏器转移。我们把这部分IIb期和IIIa期肺癌,以及部分IIIb期肺癌称之为局部中晚期肺癌。

肺癌是一个全身性疾病,是一个系统性疾病,不是某一个学科的疾病,既不是胸外科或放疗科的、也不是呼吸科或肿瘤科的,肺癌就是肺癌,他的治疗需要胸外科、放疗科、呼吸内科和肿瘤内科共同参与。目前肺癌的治疗手段重点就是多学科综合治疗。不管呼吸内科和肿瘤内科,胸外科或放疗科,这几个治疗手段都要有机地结合起来。

如果肿瘤大小只是3-5个厘米,而且没有纵膈淋巴结转移,我们强调是采用以外科手术切除为主,然后术后根据病理报告和肺癌相关基因的检测结果,再同肿瘤内科医师商量,做不做术后的辅助治疗。如果出现纵膈淋巴结转移,我们称之为N2或IIIa期肺癌,目前学术界公认的治疗模式是,应该先做术前新辅助治疗,或者化疗,或者放化疗结合。针对有N2或IIIa期肺癌的患者如何选择治疗模式,由胸外科、放疗科、呼吸内科或肿瘤内科几个学科组成的合作团队要进行讨论。通过科学规范有效的多学科综合治疗,N2或IIIa期肺癌的病人同样会达到五年生存,所以局部中晚期肺癌的治疗目标还是长期生存。

王绿化:实际上在局部中晚期肺癌治疗中,手术也是非常重要的。局部中晚期患者更需要合理的综合治疗。有时候我给病人家属解释,就像我们炒个菜,先放什么,后放什么,火候还要掌握,肿瘤的治疗比炒菜还要复杂,而且没有改的机会。对局部晚期的非小细胞肺癌,我们更强调综合治疗,治疗的目标也是长期生存,两年生存率,五年生存率,甚至治愈率,这是我们一直追求的目标。

因为手术的风险大,局部中晚期肺癌术前要做新辅助放化疗,治疗以后肿瘤缩小,手术的范围也可以缩小了,这样可以合理的选择手术。本来要做全肺切除的,放化疗以后做肺叶切除就行。我们制订整个的方案,很大程度上不是走走看看,而是在一开始就确定,先做术前的同步放化疗,做了四至五个星期左右,评价一下疗效,包括病人的一般情况,能不能耐受手术,肿瘤缩小的情况,从各个方面评价,可以做手术就做手术。如果病人的情况大家觉得不适合手术,就选择非手术治疗,做根治性的放化疗。

问:您刚才谈到局部中晚期的患者更需要综合治疗,您能不能以医学科学院肿瘤医院为例,每个病人都会进行多学科的讨论吗?

王绿化:现在即使不是专科医院,肿瘤治疗中心也都是以疾病为中心进行综合治疗。我们理解的综合治疗是有内科、外科、放射治疗科参与,实际上还远远不够,还要有影像诊断,因为影像诊断的技术也在进步,外科、内科大夫需要对影像进行了解,还有病理科,在一些研究型的医院,比如医科院肿瘤医院,基础研究科室也要参与。所以综合治疗的团队确实是多学科的,包括临床治疗的内科、外科、影像诊断,与治疗有接触的,包括研究人员、分子病理学、基础分子生物学研究的也都在一起。从治疗的角度来讲最好是一个团队。

如果是早期可手术肺癌,如果病人能够耐受手术治疗,我们就直接推荐外科治疗,各个专业的医生都了解这一治疗原则,其实这一句话就是综合治疗。局部晚期的肺癌可能相对复杂一些,我们就一起讨论,看要用什么方案,用多长时间,什么时候再让外科大夫看能不能适合手术,手术时机的选择,这对局部晚期的病人治疗更复杂一些。对晚期的病人,以内科治疗为主,但是有时候需要外科处理,有肾上腺转移的病灶,或者是其他器官转移的病灶,这是外科治疗的手段进行配合。综合治疗应该在每一个病人身上都要提现出来。

问:比如我是一个病人,来到咱们医院。只要随便去一个科挂号看肺癌,都可以实现综合治疗?

王绿化:我们有一个肺癌中心,星期四下午,内科和外科、放射科的大夫都在那儿出诊。我看到一个病人,早期患者如果是需要做手术,外科医生还没有看过,我们就不能给他提前做放射治疗,必须找外科的大夫看一下,即使我觉得对了也要确认一下,这样才叫综合治疗。

支修益:今天上午我们宣武医院肺癌中心刚刚组织一个病例讨论,病人57岁,吸烟史45年,中心型肺鳞癌并肺门淋巴结转移,病人同时合并有高血压和糖尿病。我们中心召集了心内科、胸外科、内分泌、呼吸内科、麻醉内科、病理科和放射科、PET中心的医生一起讨论病例,就肺癌的诊断分期、合并疾病的术前治疗和用药、术中麻醉管理相关的注意事项进行讨论。这种多学科医生队伍的整合和互相配合,最终会对病人带来益处,也可以更好地规范医生的诊疗行为。肺癌综合治疗可以让病人获得最大的益处。

我们中国的胸外科在全世界胸外科领域能够引以为豪的,是在我们在局部中晚期肺癌的外科治疗方面。因为我们局部中晚期肺癌的比例太多了,别的国家临床确诊的肺癌中早期比例很高,局部中晚期肺癌的比例相对较少。针对局部中晚期肺癌,手术方式不是单纯的肺叶切除就能根治肿瘤,可能要做复合肺叶切除,甚至气管支气管袖式成型,或支气管肺动脉袖式切除成型,上腔静脉切除+人工血管置换重建等扩大切除,最后远期生存效果也非常好。中国胸外科大夫在局部中晚期肺癌外科手术方面比欧洲、日本有更突出的特色。但是绝不能只强调外科手术的作用,术后如果病理证实有肺门或和纵隔淋巴结转移,一定要做辅助治疗和综合治疗。

张力:局部晚期肺癌是指3a和3b期的肺癌病人,这组病人往往是必须进行综合治疗的病人,也是很有挑战性的一组病人,很能体现一个医院、一个医生团队作战能力的一组病人,很能收到峰回路转的疗效,可能体现现在新型药物和前沿技术的优势的一组病人。已经有明确的专家共识,首先进行内科的药物治疗,有条件可以同时进行放射治疗,在取得疗效后,就可以把不可手术、不可治愈的病人,变成可手术可治愈的活长期存活的病人。还有一部分单独进行化疗,如果 疗效分析之后发现病人对药物不敏感,就交给放疗科来做放射治疗,这叫做术前的辅助放疗,放疗在既往治疗中的有效率比化疗要高,大约能够达到70%、80%的获益,又有一部分病人在不能手术的情况下成为可治愈、可远期存活的病人。这是作为一名医生很有成就感的时刻。整个的治疗过程要科学安排灵活掌握,密切观察。

支修益:在局部中晚期非小细胞肺癌治疗方面,还有一点很重要需要再强调一下,如果是一个可手术的局部中晚期非小细胞肺癌病人,单单靠"一把刀"肯定是不行的,手术后常规要进行术后的辅助治疗,辅助化疗、辅助放疗或辅助放化疗。有些高龄患者或全肺切除的患者不能耐受辅助放化疗的话,根据基因检测结果也可以进行术后的辅助靶向治疗。

张力:支教授刚才做了一个补充,在临床工作中我就曾经碰到过类似的问题。由病人家属转述说:“某某外科对3A期手术后的病人说,手术切得很干净,术后不需要做任何治疗。”如果是1期的病人,说了这个话,我还基本能够认可。但是如果是3A期的病人,这样做绝对受益的可能性微乎其微。当然不排除有的时候病人家属和医生的交流也存在着错位,病人家属抱着自己的愿望,对医生给与的建议中与自己愿望相符的词句记住并且放大,对与自己愿望不相符建议难于接受,并给与忽略。结果使得病人和家属觉得是医生不建议3A期病人进一步的化疗和放疗。

王绿化:从临床上碰到的情况来看,患者往往最信任第一个给他做治疗的大夫。临床上往往外科第一次接诊的多一些。因此外科大夫给病人一个客观、全面、完整的信息非常重要,避免治疗不足或者治疗过度。支教授做完手术,建议病人找放射科的大夫或者内科的大夫看一下,看看下一步治疗怎么安排,这种安排我认为是最合理的。看似多几句话的事情,但是关系到今后治疗方向的问题。

晚期肺癌的治疗目标和药物治疗进展

问:通过讨论以后,每一个科室的医生对一个疾病的治疗有一个学习的机会,以后碰到了这样的病人,就会有更合理的治疗方法和先后顺序。我们前面谈了局部中晚期。接下来我们看看晚期的病人。对于晚期的病人来说,内科治疗是最主要的方法。请张教授给我们介绍一下,什么是晚期的肺癌病人,现在药物的治疗有哪些进展?

张力:晚期肺癌是我们临床上遇到的最多的肺癌,因为肺癌早期缺乏不适的症状,初诊时就未晚期肺癌的占到所有肺癌病人的85%,近来健康体检的普及增加了早诊率,目前门诊病人中晚期的也占到70%,所以晚期的肺癌病人占了绝大多数。

支修益:因为肺癌早期没有任何临床症状,特别是周围型肺癌。所以一旦出现临床症状,包括声音嘶哑、呼吸困难、恶心呕吐、病理性骨折等,都是晚期肺癌的典型症状。想补充一点的是,一定要重视及时发现早期肺癌。希望有20或30年以上烟龄的老烟民、肺癌高发地区的百姓、55岁以上的中老年人,每年要做一次健康体检,特别是对于以上这些肺癌高危人群,一定要做胸部的螺旋CT。

张力:早在大约4-5年前美国的肺癌100年总结时就明确普通胸片无法早期发现肺癌。2011年呼吸领域的十大进展,就是低剂量CT筛查可以降低肺癌死亡率20%,所以建议大家今后在筛查肺癌的体检时一定要注意这一点,,如果用螺旋CT、普通的CT,准确度会更高,但是敏感度比低剂量CT稍微差一点。但是今后筛查肺癌要用CT,不是胸片。

晚期肺癌病人的数量非常庞大,晚期肺癌从专业上讲就是4期肺癌。晚期肺癌病人的治疗必须以药物治疗为主,目前药物治疗领域的进展很大。

第一个还是强调一个治疗理念的问题,晚期肺癌治疗尤其体现综合治疗的重要。值得特别指出的是一下几种特殊的晚期肺癌情况:如果肺内病灶可控可切出现了远处转移,如颅内、单侧肾上腺、对侧肺部的单发转移。原则上就是要有外科或者放射科来一起解决问题,将两个部位分别手术手术处理,之后进行全身治疗。关于肾上腺的转移,因为肾上腺的良性肿瘤非常多,要求在病理穿刺证实转移的情况下去手术。在这种情况下对于晚期病人依然可以达到部分根治的目标。如果病人接受不了手术的治疗,可以选择放疗或者局部的射频消融。

目前肿瘤药物治疗的进展相对比较突出,其中进展最大的就是分子靶向治疗,这种靶向比起射频消融的物理靶向或者某些化疗药物的肿瘤靶向更深入,它到了DNA的水平。现在非小细胞肺癌治疗方面发展最快的就是表皮生长因子酪氨酸激酶受体抑制剂如埃克替尼这类药物,但是病人在使用这类药物时最好进行分子靶点的检测,让病人最大限度的去获益。现在临床上还有很多药物正在进行临床试验,相信很快也会应用于临床,使得我们的病人拥有更多的治疗机会,获得更远期的生存,付出更小的体能支出。

另外, 晚期病人看病还有一个很大诀窍,就是多去关注新药的临床实验。

王绿化:给大家传播一个观念,临床研究都是用现在最好的方法。或者可能有更好的方法进行研究。临床研究不是随便做的,一个是它的科学性,这个方法可能会比现在用的传统的方法还要好,还有就是不能伤害受试者的权益。

不像一些偏激的观念,认为把病人当做小老鼠。临床研究有严格的管理要求以确保它的安全性。应该鼓励广大患者配合和参与临床研究,对于具体患者是否适合参与临床研究,需要临床研究的课题负责人根据情况决定。为什么美国新药研发和医疗技术发展那么快?他们大的医疗机构、研究型医院,很大比例的患者都参与这种临床研究。

支修益:晚期肺癌的治疗,除了强调它的治疗效果,更多的是强调患者的生活质量。近年来上市的这些新的分子靶向药物如埃克替尼,在给晚期肺癌患者带来很好的治疗效果的同时,给予了很好的生活质量,让癌症患者能够体面尊严地接受治疗,还能正常的工作和生活。在这里,我呼吁政府有关部门,面对中国如此多的晚期肺癌患者,随着肺癌诊疗新技术、新药物的准入和临床应用,一方面是要加强管理,规范临床诊疗行为,另一方面就是尽快完善医保政策,让这些临床疗效好、患者生活质量佳的新药物进入医保报销目录,不要让那些晚期肺癌的病人因病致贫或因病返贫,建议各级医保部门要加大对晚期肺癌人群的关注。

刘宝东:晚期肺癌是要多学科综合治疗,针对CT引导下射频消融技术,它首先具有直接破坏肿瘤的作用,直接导致肿瘤原发灶的凝固性坏死;第二,射频消融在肿瘤局部形成疫苗,引发抗肿瘤免疫效应。很多观察到须到晚期肺癌的病人做完射频消融一段时间内,生活质量明显改善,一般状态很好,生活能够自理。再一个,射频消融另外一个作用是减轻肿瘤负荷的作用,为辅助化疗或辅助靶向治疗奠定良好的基础。在这里告诉大家,在北京,我们宣武医院肺癌中心的射频消融已经进入北京医保报销目录的。

张力:作为医生应和病人、家属一起树立一种带瘤生存的理念。不要说我们今天介绍了这么多的进展和新药,就认为肺癌攻无不克、战无不胜。带瘤生存是一个很重要的理念,否则会有两种不良的心态要么赶尽杀绝,要么丧失信心。在病人和肿瘤能够和平共处的情况下,我们的治疗就是有效的。将来随着医学的发展治疗肺癌也和其他良性病一样每天吃一片药,这个病就能够控制。

因为肺癌或者肿瘤,他是一个基因病,是一个信号传导通路的异常,这一点已经能够确立下来。既然是信号方面的问题,中止信号,是不是将来就会有大的突破呢?哪一天我们不知道,应该是有这一天的。

将推出肺癌诊疗规范科普版

问病人首先要明确治疗的目标和理念,不能因为自己的一些不切实际的期望而最后造成了治疗效果不理想。另外目前肿瘤治疗的规范化很重要。支教授给我们介绍一下肺癌治疗规范化需要做哪些工作?

支修益:在二十多年前,中国抗癌协会和中华医学会都先后组织专家制订了一系列的肿瘤临床诊疗规范,包括肺癌临床诊疗规范。时间已经过去这么多年了,新技术、新药物和新理念层出不穷。近10年来,我们更多的是借鉴美国NCCN肺癌临床诊疗指南,但是,毕竟国情不一样,经济发展、医疗资源、医疗技术水平和医保报销情况同美国都不一样。2010-2011年,国家卫生部已经在国务院领导的直接指示下,组织全国肺癌领域的权威专家编写了中国《原发性肺癌临床诊疗规范》。也是基于目前我们国家肺癌临床诊疗不规范的现状,同样一个疾病,在不同的地区、不同的医院,甚至在同一个医院不同的学科,同一个科室不同的医生,治疗方案都不一样。不规范的诊疗行为确实给病人和社会带来了混乱,有些地区也是医患关系紧张或医疗纠纷的重要因素。结合目前这种状况,特别是中国各地区医疗资源不均匀,医疗水平不一致,制订了我们国家自己的《原发性肺癌诊疗规范》。

通过我国肺癌防治领域几十个专家的共同努力,不断修缮和敲定,卫生部已经在2011年年底正式公布实施。目前这个《原发性肺癌诊疗规范》在卫生部网站上有全文,今年卫生部要求全国各省市卫生厅进行解析推广。我们计划在适当的时候出一个《原发性肺癌诊疗规范》。科普版。卫生部《原发性肺癌诊疗规范》专家编写组成员今年会在全国各大地区推广解析规范,卫生部也会在医院等级评审、重点学科建设把考核学科诊疗规范的执行情况作为一个评审重点。

四位专家寄语全国肿瘤防治宣传周

问:通过今天几位专家的介绍,大家对肺癌的治疗有一个清晰的认识,大家知道该去什么地方看病,大概的流程是什么样的,治疗能达到什么样的水平。

临近2012年全国肿瘤防治宣传周,各位专家用一两句话寄语2012年全国肿瘤防治宣传周。

支修益:今年全国肿瘤防治宣传周的主题依然是"科学抗癌、关爱生命"。4月15号我们会在北京医科院肿瘤医院举行第十八届全国肿瘤防治宣传周启动仪式,同时全国各省市抗癌协会和中国抗癌协会各专业委员会、全国各大肿瘤医院和医疗中心将开展一系列的媒体访谈和义诊咨询、科普宣教和健康大讲堂活动。

我们希望利用每年一次的的全国肿瘤防治宣传周活动,把癌症可防可治的信息传递给社会。通过改变不良的生活方式可以有效地预防肿瘤,通过健康体检和筛查项目可以早期发现肿瘤,通过规范化的诊疗行为更好地治愈肿瘤,通过现有的诊疗手段在提高肿瘤治疗效果的同时,最大限度地保证病人的生活质量。

王绿化:恶性肿瘤是全社会共同要战胜的疾病,包括我们医务工作者,不仅要把自己的业务做好,也要对公众进行健康,使整个的公众对肿瘤有充分的认识。医生一定要选择合理的早期诊断的手段和综合治疗手段,最大限度的提高治愈率,提高患者的生存质量。谢谢大家!

张力:我想对广大的网民朋友们说,如果今后你们周围的朋友、亲戚、同事、熟悉的人得了肺癌,一定要告诫他们:第一,不要盲目焦虑;第二,一定要科学理性;。第三,要以一颗非常平常的心态来对待这个疾病。相信大多数人病人都会从医疗过程中获益的。

刘宝东:肺癌并不可怕,得了肺癌不要慌张。通过今天这个访谈希望大家了解,肺癌是可防可控的。可防就是每年有定期体检。比如你大于45岁的,是一个老烟民,每天抽烟一盒,抽了20年,或者有肺癌家族史,建议每年做一个体检。如果是早期的肺癌,可以达到治愈。中晚期可以通过治疗带瘤生存。比较晚期的病人,治疗可以改善生活质量。

今天的访谈到此结束。非常感谢四位专家的光临指导。谢谢大家!

发布日期: 2016-05-24   

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