美国的医生是如何治疗糖尿病?

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上图是美国临床内分泌科医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists,简称 AACE)2013 年发表的糖尿病管理指南《AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm》当中的一页,描述了该协会基于循证医学证据推荐的糖尿病患者血糖控制流程。

AACE 创建于 1991 年,是美国内分泌临床领域最重要的学会之一,在全球拥有超过 6000 名会员。该学会发布的糖尿病临床诊治指南,也是世界上最重要的相关疾病指南之一。尤其它的临床常规(algorithm),借助直观、清晰的图形,指导临床医师工作。尽管欠缺弹性,但从中往往可以窥出重大的临床思维、药物变动。

从这张流程图能够发现,对于糖化血红蛋白(HbA1c,或 A1c)小等于 9.0%,或大于 9.0% 但无并发症的 2 型糖尿病患者,推荐初始口服药物治疗,单药、双药,必要时三药联用,而生活方式的管理贯彻始终。

  1. 二甲双胍(metformin)仍然是 2 型糖尿病药物治疗的基石,依靠其疗效、安全性,潜在的大血管并发症改善,已经获得世界范围的认同。
  2. GLP-1 受体激动剂(GLP-1 RA)、DPP-4 酶抑制剂(DPP4-i)是近年来才出现的药物,以「肠促胰素」这一崭新机制发挥降糖疗效。因为体重优势,以及可能的 β 细胞保护功能,它们诞生之初即备受瞩目。由于临床证据的不断积累,它们的地位不断上升,不过 AACE 在本常规中的推荐属于比较激进的。
  3. α 糖苷酶抑制剂(AG-i)是中国大陆广泛使用的降糖药物。但因为欧美人饮食习惯、生活方式的差异,国外普遍地位不高。
  4. 钠-葡萄糖转运体-2 抑制剂(SGLT-2)同样是近年来新药,也是目前唯一的非胰岛素途径降糖药物,目前缺乏足够的临床试验证据和经验。
  5. 噻唑烷二酮类药物受制于心血管安全性的疑虑,推荐地位明显降低,2013 年末 FDA 重新考量相关数据后,放松其监管,不知能否东山再起。
  6. 磺脲类、格列奈类促泌剂尽管疗效优良,但体重、低血糖、心血管安全性均存在顾虑,故已不建议使用。至于考来维仑(Colesevelam)、溴隐亭(Bromocriptine),国内外均应用较少。
  7. 对于 HbA1c 大于 9.0%,同时合并并发症的糖尿病患者,或者 3 种口服降糖药仍然血糖控制不达标的患者,推荐开始胰岛素治疗。

该指南的糖化血红蛋白控制目标依旧是 6.5%。除降糖治疗常规外,AACE 的指南还包括以下内容:超重、肥胖人群以并发症为中心的护理模式;糖尿病前期(prediabetes)治疗常规;血糖控制目标;加用、强化胰岛素治疗常规;心血管风险因素管理常规;降糖药物安全性比较;AACE 诊疗常规的治疗原则(共 16 条)。

原则指出:

优先最小化低血糖发作、体重上升风险,事关患者的安全、依从、费用支出。(第 5/6 条)

初始治疗,安全性和疗效应当先于药物支出考虑。(第 10 条)

速效胰岛素类似物优于常规胰岛素,长效胰岛素类似物优于中效(中性鱼精蛋白锌,NPH)胰岛素。

我极力反对患者和患者家属根据指南、专家共识,自我用药或调整药物剂量。因为临床工作中,患者的情况各不相同,指南、专家共识不可能面面俱到,需要结合临床工作者自身的经验综合判断。同时,国内、外的疾病治疗,往往由于经济、理念、习惯等存在差异,更不应该简单套用国外的治疗模式。我不得不一而再、再而三地提醒各位:请遵医嘱。

本文附图版权为 AACE 所有。

来源:知乎,作者:Klaith

发布日期: 2016-09-17   

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