等压引流解决高位肛瘘治疗难题

作者: 王晏美 教授 (中日友好医院 肛肠科)   

 肛瘘是与痔疮齐名的常见肛周疾病,以前去医院看病,不是去肛肠科,而是去痔瘘科。两者比较,按发病率,肛瘘不及痔,国内统计约为1.67%~2.6%,国外为8%~20%。发病年龄以20~40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见,主要见于男儿,女孩少见,男女孩比例为5:l。但按危害性,肛瘘可称得上是良性疾病中的肛门第一杀手,要远大于痔疮。少部分病例会因瘘致残,甚至因瘘之死。超过10年病史,癌变的风险会显著增加。所以,肛瘘必须引起人们的足够重视。




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肛瘘分类法

肛瘘的全称是肛门直肠瘘,是发生在肛门直肠周围的化脓性感染自行溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘,无论在国内还是国外,都被认为是医学难题,手术痛苦大,损伤重,复发率高。笔者在多年临床基础上,根据肛瘘的发病特点,提出“等压引流”的治疗理论,在应用中取得满意效果。

非同寻常的感染

肛瘘属于感染性疾病,但又不同于一般的感染。人体感染按部位分,有体内和体表之别。体内的感染通过内科药物治疗,一般可以获得治愈。体表的感染,除了需要药物治疗外,对比较严重的感染需要外科尽快介入,协助引流,一般也可很快获得治愈。肛瘘是体内还是体外呢?不仅内科治疗不能治愈,一般的外科引流也只能缓解症状。所以说肛瘘是一种非同寻常的感染。未标题-4.jpg

关于肛瘘的特异性,目前归纳起来主要有四点。

1.肛腺感染。是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。后来,Parks认为,与括约肌间肛腺相关的脓肿消退后,患病腺体将可能导致慢性感染并随后形成肛瘘。Eisenhammer认为,肛周脓肿和肛瘘是括约肌间腺体感染的结果,由于其与肛门内括约肌之间的导管存在感染性梗阻,脓肿不能自发引流入肠腔。

2.瘘管上皮化。提出该观点的研究人员在肛瘘的内外口发现普遍存在上皮化现象。由此认为,瘘道难治是因为其发生了上皮化。

3.肠源性感染。该观点认为,对脓液进行细菌学培养,培养物如果是皮肤菌群,加上引流彻底,就不会成瘘。培养物如果是肠道菌群,成瘘的可能性就极大。所以把肛瘘难治原因归为“肠源性感染”。

4.括约肌丰富。因为肛门括约肌丰富,肛周脓肿和肛瘘恰恰位于这些肌肉周围,所以会阻碍脓腔或瘘管的引流,导致不愈。

肛瘘治疗的难题

肛瘘不仅不能自愈或通过药物治疗获得治愈,即使是手术,也存在很多难题,这其中最大的难题就是手术对肛门造成的破坏。

首先看看传统手术的目的是什么?几乎公认的观点是解决脓腔和窦道的引流问题。如何解决?彻底敞开瘘道和内口。Robink指出:“在合理解释了危险性并得到患者接受情况下,敞开的方法是最确切的治疗。”所以问题来了,如果瘘管浅,敞开瘘道切断的肌肉和组织就少,但如果瘘管深或多,那切断的肌肉就多。维护肛门功能有一组重要的肌肉群叫肛直环,一些深部和高位的肛瘘瘘管都会穿行在此环的下方,如果按照这一手术原则,那就要切断此环。Milligan和Morgan强调:“肛直环被切断定将导致排便失控,此环至少有一束要保存完整。”

一个重要的进步是,肛瘘的支管已经不需要全部敞开,采取的旷置技术已经取得成功。如国内采取的对口引流术,美国采用的对口切开并置入环形引流管术。但支管的旷置只可以解决畸形问题。

一直以来,人们始终在探寻主灶的“非敞开”术式,比如内口封闭法,窦道生物材料填塞法,各种挂线法。但要么手术失败,要么还是断开了肛直环。在这种“残酷”的现实面前,国内外一些学者提出了“带瘘生存”的主张,美国甚至将其写进“诊疗指南”。

当然肛瘘治疗的难题绝不仅如此,严重的术后疼痛、高复发率等,都需要我们去进一步探讨。

大地之瘘的启发

几年前我有机会来到新疆克拉玛依市境内的泥火山参观,看着地上36个咕嘟咕嘟冒泡的孔洞,我在想,是什么力量在底下让它们这样喷发了百万年不停息?是压力,一旦没有压力,它们就会成为死火山。这和肛瘘太像了,这是大地之瘘啊。


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地瘘是因为压力,那肛瘘呢?我们都知道,肛瘘的源头(内口)是肛窦,肛窦是直肠与肛管连接处留下的缝隙。肛窦的位置属于肛管内,这地方有没有压力呢?通常情况下,肛管处于闭合状态,这是保证肠内容物不外漏的前提条件。这时我们称作“静息状态”,静息状态时肛管的压力是多少呢?经测定,大约是8kpa。肛管静息压是衡量肛门功能的重要指标。在排便时,肛管先松弛,随后是收缩,这时就出现两种状态的压力,分别叫舒张压和收缩压,正常的收缩压最高可达21pka,即使在舒张时也有4pka的压力。这几个数据就是肛管与体表的压差。

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肛周感染后,正是由于肛管压力的存在,无法从肛窦(内口)引流,最终在肛缘寻求突破,就像泥火山一样。外口形成后,还是因为肛管的压力,将肠道的粪便、细菌送入瘘管,引起不断感染并从外口流出。所以肛瘘的形成与不愈,原因在于内外口存在压差。

这是低位肛瘘的情况,高位肛瘘是否也是如此呢?高位肛瘘是指内口仍在肛窦,但瘘管上行位于直肠周围,有些瘘管上端就是盲腔,少数在直肠壁溃破。这是不是也因为压差造成的呢?正常情况下,直肠的静息压是2pka,也就是说肛管与直肠也存在约6pka的压差,较与体表的压差要小。高位肛瘘之所以上端很少溃破,两个原因,一是压差小,一是直肠壁有两层肌肉不易穿透。

等压引流显威力

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以往我们在治疗肛瘘的时候只考虑引流是否通畅问题,其实这是不全面的,引流通畅和愈合不能划等号。一个内外口明确,窦道通畅的肛瘘,本身引流就是通畅的,但并不能愈合。中医药捻引流,西医的负压引流,你能说它引流不畅吗?但都不能真正解决问题,原因何在?是压力。所以我们认为,解决压差和解决引流同样重要。由此提出“双向等压引流”的肛瘘愈合理论,在这一理论指导下,肛瘘的手术原则不是去“敞开”,而是去平衡内外口压力,解决引流通畅问题。只要做到这两点,无论是主灶还是支管,也无论是高位瘘还是低位瘘,都可以不用敞开,都可以旷置下来。
对于高位肛瘘,通过手术方式,将高位肛瘘的内口上移出肛管高压区,在瘘管的顶端人工造口,使窦道的两端位于直肠腔同一压力区,窦道内虚置引流条,两周左右拆除,瘘管愈合。这样实际上将高位瘘管进行了旷置,同时也避免了肛直环被切开,很好保护了肛门功能。该方法也同样适用于高位脓肿。

对于复杂性肛瘘与马蹄形脓肿,先行主灶部分切开,将内口下移出肛管,支管或广泛的脓腔进行端侧扩创,中间旷置,形成内外口都处于肛缘外这一同一压力环境下,等压引流。虽然术中主灶切开会伤及部分括约肌,由于位置低,只是肛直环的一小部分,术后对肛门的控便功能影响不大,但很好解决了肛门畸形问题。

几年来大量的临床病例证实该方法解决了肛瘘的治疗难题。

发布日期: 2016-02-24   

中日友好医院 王晏美 教授

王晏美,男,肛肠科副主任,主任医师,教授,学科带头人,兼北京市亚运村医院