产后会阴、阴道撕裂后的修复方法

作者: 周传德 教授 (中国医学科学院整形外科医院 整形十科(妇科整形中心、体表肿瘤中心))   

近日,湖南湘潭年轻产妇因为羊水栓塞引起的多器官功能衰竭致死的事件,引起了医疗行业及媒体行业的广泛讨论。真理不辨不明,通过这次事件,总算让不少朋友了解了,羊水栓塞这个问题,虽然发生率极小,但致死率极高。除了羊水栓塞这类高致死率的分娩危险,我个人觉得我们还应该重视生产过程中高发的问题,比如阴道撕裂。虽然不会致命,但很多妇女朋友甚至医生却因此而忽视它。黄女士是我前几天刚刚接诊的一位产后阴道撕裂患者,生产造成了四处阴道、会阴撕裂,产后20多年一直认为是小问题,而未做任何修复治疗。导致长期性生活疼痛,并阴道炎症不断,折磨的受不了才想起可能是阴道撕裂的问题。这仅仅是一个非常常见的临床案例,因为产后撕裂太常见了,而大家都认为是小问题,或者伤口会自愈合,而给病人造成长期的折磨。

1.产后会阴、阴道撕裂是怎样的?

(1)子宫颈的裂伤

初产妇分娩时,子宫颈常有损伤,其程度很轻,深度多不超过1厘米,既无出血,又没有其他表现,如不仔细检查,往往不能察觉,产后可自然愈合。愈合后子宫外口略松,并表现为椭圆形的横裂。医生往往以子宫颈口是否横裂,来辨认其为经产或未产妇。如果分娩时,子宫颈发生较深的裂伤,并有不同程度的出血,叫做子宫颈裂伤。深的裂伤,于胎儿娩出后,即可检查发现。裂伤严重者,其深度可达阴道穹窿部,愈合后,子宫颈可见不整齐的裂口,如同唇裂一样。

(2)阴道和会阴裂伤

阴道壁和会阴部的裂伤,是产妇在分娩时最常见的并发症。轻者只限于黏膜或皮肤的损伤;重则累及阴道壁深部、盆底的肌肉组织和筋膜;会阴裂伤重时,肛门括约肌和直肠前壁亦均被撕裂,发生撕裂后,肉眼即可见到撕裂处有血流出,裂伤重而深者,流血量亦多。

分娩时产道裂伤的表现


按其程度,一般把会阴裂伤分为三度。

第一度裂伤。是指会阴部的皮肤和黏膜,或阴道壁黏膜有撕裂,其范围和面积有的很小,有的较广。

第二度裂伤。除皮肤和黏膜有撕裂外,其下面的肌肉和筋膜亦被撕裂,但肛门括约肌尚保持完整。

第三度裂伤。裂伤很深。除皮肤、黏膜和肌肉外,肛门括约肌亦全部或部分被撕裂,直肠前壁往往同时被撕裂,肉眼即可看到断裂的肛门括约肌和外翻的直肠黏膜。发生会阴裂伤后,不论程度轻重,均应立即修补、缝合。缝合时,一定要将创缘对合整齐,外边以处女膜为标志,由内向外,逐层缝合,组织间不留空隙。缝合时必须注意无菌操作及止血,避免发生血肿及感染。子宫颈裂伤较重者,亦应立即缝合,裂伤轻且无出血时,则不需处理。

2.如何预防产后阴道撕裂?

在分娩的过程中,确实会因为用力不当而使产道撕裂的情况,当分娩进行到第二产程的时候,胎头的顶部可以看见时,助产士就会告诉产妇不要太用力,因为如果胎头娩出太快,会阴处的皮肤可能就会出现撕裂,所以要放松,在不该用力的时候放松,用几秒钟的时间喘喘气。在每次宫缩来临时,产妇要深深地吸一口气,然后向下用力屏气,直至宫缩完成。憋气用力时,要柔和均匀地使劲,听从助产士的指导,否则会造成会阴和阴道的严重裂伤。当胎头即将娩出时,在产程中医护人员必须重视的一件大事,就是保护会阴。如果医护人员认为产妇有发生会阴撕裂的可能,会为产妇施行会阴侧切术。侧切后助产士可帮助胎儿配合子宫的收缩慢慢地娩出,胎儿娩出后,再将切口缝合好。这样做,既可防止产妇会阴撕裂,又可防止胎头长时间受压导致损伤。

胎头娩出时产妇应放慢娩出速度,速度过快会来不及做好会阴保护。此时,产妇应与医生和助产人员密切配合,其中最重要的是要掌握好呼吸,当子宫开始收缩时,产妇要按以下步骤去做:

(1) 两腿屈起、分开;

(2)腰部尽量放松,不要用力;

(3)四肢放松,双手抓住产床的两侧;

(4)嘴微微张开,张口呼吸;

(5)不需要用力时要做短而浅的呼吸,像长跑后的气喘吁吁,发出“哈、哈”的声音;

(6)听从助产人员的指挥,在宫缩到来时深吸一口气憋住,双手抓住产床的两侧,抵住下颌像排便一样用力使劲。

3.产后会阴、阴道撕裂后的修复方法

会阴完全裂伤常用的手术修补方法有二种:

(1)修复分层法

手术步骤如下:

1)外阴有阴道消毒。

2)用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道。用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出,切开阴道壁前,可再用75%酒精消毒。

3)暴露手术野:铺消毒单将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

4)切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端。在阴道黏膜和直肠黏膜交界处做切口旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。修剪去剩余的疤痕组织。

5)分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面。钝头朝前方,边向上顶边分开钝头在中线,分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离尽量游离,直肠游离面广。则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。

6)修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过黏膜。第一针最重要,应缝在伤口顶端以上。第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。

7)寻找肛门括约肌断端。缩入的肛门括约肌断端,可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端,避免数次拉扯,以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2-3针中号丝线缝合缝合,括约肌可在以后进行,因为缝合括约肌后外口变小,影响内部提肛肌的缝合。

8)对称缝合提肛肌。以后依照阴道后壁修补术注意建立会阴体。

(2)修复手术黏膜瓣法

不需缝合直肠壁,感染机会较少。有其优点:如直肠缺损较宽疤痕,多用分层法,缝合张力大影响伤口愈合。适用于直肠壁裂口较短的病。例如:裂口长,为了遮盖裂口翻下来的黏膜瓣亦需较长,则恐其远端的血液循环不够步骤如下:在阴道后壁做倒置V字切口形状,如“半圆形”切口两侧下端,在肛门皮肤皱褶凹陷的外方,以左手食指伸入阴道,大指在阴道内用组织钳向外牵引阴道黏膜,以纱布遮盖手指向下剥离阴(阴)道壁直至裂口的末端。以上避免黏膜瓣过薄或穿孔,此步操作必须小心谨慎。如黏膜中部穿孔则前功尽弃只能再改用分层法。

对于女性而言,分娩是一次升级,也是一次重生,绝对不能完全忽视危险性的存在。除了羊水栓塞这里高致命的危险,我们也应高度关注阴道撕裂、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、产后大出血等临床上常见的分娩并发症,有些可以提前发现甚至干预,若将这些问题带到产房里,无疑又增加了分娩的危险。



发布日期: 2016-01-25   

中国医学科学院整形外科医院 周传德 教授

周传德,男,副教授、副主任医师。1989年毕业于白求恩医科大学,分配至中