简化曲普瑞林激发试验与女童下丘脑-垂体-性腺轴启动

作者: 徐庄剑 教授 (无锡市第四人民医院 儿科)   

简化曲普瑞林激发试验与女童下丘脑-垂体-性腺轴启动

卢隽滢  徐庄剑  马亚萍  王  勍  张婷婷  赵金玲

【摘要】  目的  评估简化曲普瑞林(达必佳,促性腺激素释放激素类似物)激发试验女童下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)启动中的临床意义。 方法  在108例(性早熟87例、矮小症13例和青春期预测终身高矮小8例)女童中,HPGA启动者79例,未启动者29例。所有患儿均行曲普瑞林激发试验(08:30 a.m.,0.1 mg/次,皮下注射),于0、20、40和60 min采血样各2mL者为90例;在另18例中,16例采血时间为0、30和60 min,1例为0和40 min,1例为0和60 min。应用免疫化学发光分析法(ICMA)检测促黄体生成素(LH) 和卵泡刺激素(FSH)。 结果90/108例女童中,启动者与未启动者的LH峰值(PLH)分别为(20.24±15.39和(2.56±1.03) IU/L,PLH/FSH峰值(PFSH)分别为(1.35±0.94)(0.32±0.42)P均≤0.01;曲普瑞林激发试验40min LH(91/108例)、60min LH(107/108例)、PLH(90/108例)诊断HPGA启动的受试者工作特性曲线下面积分别为0.990、0.982和0.990;当Youden指数最大时,即40min LH、60min LH、PLH分别≥4.09、4.04 4.22IU/L时,其诊断HPGA启动的灵敏度分别为93.9、96.2和96.9%,对应的特异度均为100.0%;当40和60 min的LH≥4.22 IU/L时,其诊断HPGA启动的灵敏度分别为90.9和96.2%,对应的特异度均为100.0%。当PLH/PFSH≥0.47时,其诊断HPGA启动的灵敏度和特异度分别为83.1和96.0%。 结论  1h的曲普瑞林激发试验 (ICMA检测法)为评估女童HPGA启动的可靠实验室指标,其40或60 min单次血促性腺激素诊断价值与促性腺激素峰值接近。

【关键词】  下丘脑-垂体-性腺轴;免疫化学发光法;促性腺激素;诊断 

【中图分类号】 R725.8  文献标识码】 A  【文章编号

作者单位:214062  江苏省,苏州大学附属第四医院儿科 在读硕士生

通讯作者:徐庄剑E-mailxxx1959xzj@126.com

促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)激发试验通常被视为评估儿童下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)功能的实验室金标准[1,2],目前经典的GnRH激发试验常被其简化试验[3,4,5]所替代,但因GnRH商业来源困难使其临床应用受到一定限制,故GnRH常被GnRHa(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)替代进行激发试验来评估儿童HPGA功能状态[6,7,8,9];但GnRHa激发试验判断儿童HPGA启动的文献较少,有关简化曲普瑞林激发试验的更少[7,8,9,10],有待进一步研究。因此,本研究对108例生长或发育异常的女童进行曲普瑞林激发试验,应用免疫化学发光分析法(immunochemiluminometric assay, ICMA)检测促性腺激素(gonadotropin,Gn),旨在评估简化曲普瑞林激发试验女童HPGA启动中的临床意义。

资料与方法

  • 一般资料

1.研究对象 在1999年11月~2011年11月期间因生长或发育异常就诊于我院儿科内分泌门诊的女童中,自愿住院参与本研究的共108例,年龄和骨龄(TW2R[11])分别为(8.25±1.58)和(10.07±1.59)岁其乳房[12]Tanner期、期、期、期和期分别为7、54、37、9和1例性早熟[13]87例(其中垂体微腺瘤、蛛网膜囊肿和McCune-Albright综合症分别有2、2和1例),矮小症[14]13例(其中特发性矮小、生长激素缺乏症和颅咽管瘤术后放疗分别有6、3和1例),青春期预测终身高矮小[15]8例。所有患儿肝肾功能、尿常规及尿微白蛋白检查均无异常,亦未服用任何影响内分泌(下丘脑或垂体等)的药物。本研究得到患儿父母同意,签署知情同意书,并通过本院伦理委员会批准。

2.诊断标准

GnRH依赖性性早熟诊断标准8岁前出现第二性征,并按照正常发育程序进展[13]。有HPGA启动证据:有性腺发育证据:盆腔B超下单侧卵巢容积≥1mL,并可见多个直径≥4mm的卵泡[13];曲普瑞林激发试验:促黄体生成素(luteinizing hormone, LH)峰值(peak LH, PLH) 5.05IU/L [10],若低于上述标准,但其他证据提示可能HPGA启动的,3月后复查曲普瑞林激发试验;线性生长加速;可有骨龄超过年龄1岁或1岁以上。

GnRH依赖性性早熟诊断标准 8岁前出现第二性征,无上述提示HPGA启动的证据,在随访中无青春期进展。

矮小症诊断标准 依据中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《矮身材儿童诊治指南》[14]

青春期预测终身高矮小诊断标准8岁以后出现第二性征;有上述HPGA启动证据;就诊时身高不低于同年龄女童2个标准差(-2SD)预测终身高低于成年女性-2SD [15]

二、方法

1.主要仪器和试剂采用ACCESS全自动微粒子免疫化学发光分析仪(DxI800)及配套试剂(BECKMAN公司,美国)检测血清LH和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH),即采用ICMA检测,LH和FSH检测灵敏度均为0.2IU/L,总不精密度小于10.0%曲普瑞林激发试验所用剂型为醋酸曲普瑞林水针剂(达必佳,辉凌制药有限公司,德国,0.1 mg/支)。

2.曲普瑞林激发试验及其标本收集所有患儿均行曲普瑞林激发试验,即于清晨08:30皮下注射0.1 mg达必佳,于0、20、40和60 min采血样各2mL者为90例,另18例因依从性等原因其中16例采血时间为0、30、60 min,1例为0、40 min,1例为0、60 min;0 min血样作为自发性LH (spontaneous LH, SLH )和自发性FSH (spontaneous FSH, SFSH)标本

3.诊断HPGA启动的灵敏度和特异度的计算及受试者工作特性 (receiver operator characteristic, ROC) 曲线的绘制灵敏度(HPGA启动的真阳性比例)=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数);特异度(HPGA启动的真阴性比例)=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数) [10];利用SPSS17.0绘制ROC曲线并计算其曲线下面积及诊断HPGA启动的灵敏度和特异度。

三、统计学处理 

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析,计量资料以表示。数据均进行正态性检验(Kolmogorov-Smirnov法)和方差齐性检验(Levene法),若符合正态分布和方差齐性,两者间均数比较采用独立样本检验;若不符合正态分布或方差不齐,两者间比较采用非参数检验(Mann-Whitney u test)。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

在本研究108例女童中,HPGA启动者79例(GnRH依赖性性早熟、特发性矮小和青春期预测终身高矮小分别为67、4和8例),乳房TannerⅡ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期分别为33、36、9和1例;HPGA未启动者29例(GnRH非依赖性性早熟和矮小症分别为20和9例),其乳房TannerⅠ期、Ⅱ期和Ⅲ期分别为8、20和1例。

二、Gn峰值及其诊断HPGA启动的ROC曲线分析  

90/108例女童中,启动者与未启动者的PLH分别为(20.24±15.39)和(2.56±1.03) IU/L, FSH峰值(peak FSH, PFSH)分别为(15.32±6.56)(11.03±4.84) IU/L,PLH/PFSH分别为(1.35±0.94)(0.32±0.42)P均≤0.01;其PLH、PLH/PFSH诊断HPGA启动的ROC曲线下面积分别为0.990和0.934;当PLH≥4.22IU/L时,其诊断HPGA启动的灵敏度和特异度分别为96.9%和100.0%,当PLH/PFSH≥0.47时,其灵敏度和特异度分别为83.1%和96.0%(图1)。

三、单次血样LH诊断HPGA启动的ROC曲线分析等  

在90/108例中, 0、20、40和60 min出现PLH的百分比分别为0.0、12.234.453.3%;在16/108例中,0、30和60 min出现PLH的百分比分别为0.0、25.0和75.0%。0min(108/108例)、20min(90/108例)、40min(91/108例)、60min(107/108例)的LH诊断HPGA启动的ROC曲线下面积分别为0.704、0.988、0.990和0.982;当Youden指数最大时,即LH在上述时间点分别≥0.70 IU/L、2.89 IU/L、4.09 IU/L和4.04 IU/L,其诊断HPGA启动的灵敏度分别为57.0、98.5、93.9和96.2%,对应的特异度分别为79.3、92.0、100.0和100.0%(图1)。当0、20、40和60 min的LH≥4.22 IU/L,其诊断HPGA启动的灵敏度分别为5.1、66.2、90.9和96.2%,对应的特异度均为100.0%。

四、自发性Gn及其诊断HPGA启动的ROC曲线分析  

在108例女童中,启动者与未启动者SLH分别为(1.50±2.32)和(0.56±0.78) IU/LSFSH分别为(4.18±3.32)(2.22±1.60) IU/LP均≤0.01;启动者与未启动者SLH与PLH、SLH/SFSH与PLH/PFSH的相关系数分别为0.466和0.436。SLH、SLH/SFSH的诊断HPGA启动ROC的曲线下面积分别为0.704和0.531。

五、Gn的可检出性  

Gn≥0.2 IU/L时,定义为可检出。所有患儿的Gn峰值均可检出。日间SLH和SFSH分别有82/108例和106/108例可检出。

讨   论

在GnRHa激发试验判断女童HPGA启动状态的研究中,因GnRHa制剂、采血时间点和Gn检测方法等差异,其截断值也不同。Sathasivam A[9]等对64例性早熟女童行亮丙瑞林激发试验(皮下注射20 μg/kg,0、60和120分钟采血,ICMA法),当PLH≥5.0IU/L,提示HPGA启动。Poomthavorn P[7]等对101例性早熟女童进行曲普瑞林激发试验(皮下注射100 μg/次,0、30、60、90和120分钟采血,ICMA检测法),当PLH≥6.0IU/L,诊断GnRH依赖性性早熟的灵敏度、特异度分别为89.1和91.3%。马华梅等[10]对95例乳房早发育女童进行曲普瑞林激发试验(皮下注射100 μg/m2,0、30和60分钟采血,ICMA检测法),提出当PLH≥5.05IU/L时,诊断CPP的灵敏度、特异度分别为98.0和90.6%

本研究90/108例女童行曲普瑞林激发试验(0、20、40和60分钟采血)显示:当PLH≥4.22IU/L时,其诊断HPGA启动的灵敏度和特异度分别为96.9和100.0%,其与马华梅等报道的截断值(PLH≥5.05IU/L)相类似,但略低,PLH诊断HPGA启动的灵敏度和特异度与之相近。本研究中乳房TannerⅡ期的HPGA启动者为30/65(46.2%)例,高于马华梅等报道的17/50(34.0%)例,可能是本研究PLH截断值略低的原因。启动者与未启动者的PLH、PLH/PFSH重叠性很少(详见图1)。所有Gn峰值均可检出。由此可见,在本研究观察时段为1小时的简化曲普瑞林激发试验中,诊断HPGA启动的灵敏度及特异度、Gn峰值的可检出性和HPGA启动者与未启动者Gn峰值的重叠性等均提示ICMA检测的曲普瑞林激发试验(1小时方法)可作为评估女童HPGA启动的可靠实验室指标。

本研究对曲普瑞林激发试验各采血时间点分析显示:当40和60分钟的LH分别≥4.09 和4.04 IU/L,其诊断HPGA启动的灵敏度分别为93.9和96.2%,对应的特异度均为100.0%,其相应的ROC曲线下面积分别为0.990和0.982,可见上述两个采血时间点LH的截断值均与观察时段为1小时的PLH的截断值接近,三者诊断HPGA启动的灵敏度和特异度及ROC曲线下面积均较高且也非常接近。当40分钟LH、60分钟LH和PLH≥4.22 IU/L时,三者诊断HPGA启动的的特异度均为100.0%,且灵敏度比较接近,分别为90.9、96.2和96.9%。因此,曲普瑞林激发试验(1小时方法)的40或60分钟单次血Gn诊断价值与Gn峰值的接近。

参 考 文 献

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发布日期: 2015-11-16   

无锡市第四人民医院 徐庄剑 教授

徐庄剑,男,主任医师,教授,硕士生导师。江苏省小儿内分泌学组副组长,苏州